Населенный пункт ...............................................................................
Дата ...................................................................................................
Я, гражданин (ка) ..............................................................................
Заригистрирован (на) по адресу ...........................................................
Удостоверение личности (паспорт) серии ............................................
ИИН ...................................................................................................
Доверяю гражданину (ке) ..................................................................
Зарегистрированному (ой) по адресу...................................................
Удостоверение личности (паспорт) серии .............................................
ИИН ...................................................................................................
Управлять, принадлежащим мне транспортным средством (марка, модель)
..........................................................................................................
Государственный регистрационный номер ..........................................
Год выпуска .......................................................................................
идентификационный номер (VIN) .......................................................
Свидетельство о регистрации серия № ................................................
Доверенность выдана сроком ..............................................................
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Подпись Доверителя ...............................................................................
Подпись Доверенного лица.....................................................................
Личности удостоверены мной ................................................................
Должность, звание, Ф.И.О.сотрудника УДП ДВД
_____________________________________________________________________________________
Подпись (заверена печатью) ___________________Дата «___»___________20___
Обращаем Ваше внимание, что данную доверенность, необходимо заверить в Управлении дорожной полиции.